Formulario On-line de inscripción / On-line Registration Form
VIII Curso Internacional ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA y nuevas tecnologías en la insuficiencia cardíaca avanzada
Hospital Universitari de Bellvitge - L'Hospitalet de Llobregat. 13, 14 y 15 de febrero 2020
Datos personales / Personal data
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Tipo profesional / Professional type
Médico
Residente
Enfermería
Otro
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Especificar / Specify
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Primer apellido / Middle name
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Segundo apellido / Last name
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Nombre / First name
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NIF / Passport no.
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Correo electrónico / Email
Dirección / Address
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Localidad / City
CP / Post code
Provincia / Province
Tel. de contacto / Mobile
Tel Trabajo / Phone
Fax
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Lugar de trabajo / Institution
Datos de contacto (email) / Contact Information (email)
Correo electrónico / Email
Indique el correo del ordenante de la inscripción para la comunicación de cualquier incidencia / This email will be used to contact with you
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Datos de Facturación / Billing data
Nombre/Razón Social / Institution
NIF / Passport no.
Dirección / Address
Localidad / City
CP / Post code
Provincia / Province
Teléfono / Phone
Enviar factura a la atención de/
Send invoice to the attention of:
Quotas de inscripción / Type of attendant
Antes del 30 de enero
Después del 30 de enero
Médicos / Physician
200 €
300 €
Médicos Residentes / Resident
100 €
250 €
Diplomados en Enfermería / Nurse
150 €
200 €
Talleres/Workshops
(9:00 - 10:30) Taller 1: Asistencia ventricular de corta duración en shock cardiogénico.
(9:00 - 10:30) Taller 2: Asistencia ventricular de larga duración en la insuficiencia cardíaca avanzada.
(9:00 - 10:30) Taller 3: Manejo práctico de dispositivos de asistencia ventricular.
(10:30 - 12:00) Taller 1: Asistencia ventricular de corta duración en shock cardiogénico.
(10:30 - 12:00) Taller 2: Asistencia ventricular de larga duración en la insuficiencia cardíaca avanzada.
(10:30 - 12:00) Taller 3: Manejo práctico de dispositivos de asistencia ventricular.
(12:30 - 14:00) Taller 1: Asistencia ventricular de corta duración en shock cardiogénico.
(12:30 - 14:00) Taller 2: Asistencia ventricular de larga duración en la insuficiencia cardíaca avanzada.
(12:30 - 14:00) Taller 3: Manejo práctico de dispositivos de asistencia ventricular.
Reserva alojamiento / Room reservation
Hotel
Habitación doble de uso individual / Single room
166.11
Habitación doble / Double room
187.02
Fecha de entrada / Arrival Date
(hacer clic sobre la línea para indicar fecha)
/
(Doing click over the lines to define the date)
Fecha de salida / Departure Date
Ya no se pueden hacer reservas on-line de alojamiento.
/
You can not make reservations for accommodation on-line.
Los precios incluyen desayuno e IVA
/
Breakfast and VAT included
Totales / Totals
Inscripción / Registration
Euros
Noches / Nights
Alojamiento / Accommodation
Euros
Precio Total / Total Amount
Euros
Forma de pago / Payment details
El pago se debe realizar a través de transferencia bancaria a BANKINTER, a nombre de ACTOSERVEIS-ACMHUB indicando el nombre de la persona inscrita.
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Payment must be made through transfer BANKINTER bank on behalf of ACTOSERVEIS-ACMHUB indicating the name of the enrollee.
nº de cuenta
/
account number:
0128 0524 21 0100028886
IBAN:
ES6501280524210100028886
SWIFT CODE:
BKBKESMMXXX
Es imprescindible enviar el comprobante de transferencia a la Secretaría Técnica junto con el nombre de la persona inscrita.
/
It is imperative to send the transfer receipt to the Technical Secretariat with the name of the enrollee.
ACTO SERVEIS
FAX (34) 93 755 23 83
congresos@actoserveis.com
He leído y acepto el
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No es pot enviar el formulari si no es fa una inscripció o una reserva.
Ja no es poden fer inscripcions on-line.
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Ya no se pueden hacer inscripciones on-line.